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胡希恕寄语:下大功夫学好六经辨证

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发表于 2016-9-29 21:54:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
胡希恕先生生前力倡六经辨证是中医辨证的基础和灵魂,可谓言之凿凿!作为经方大师,胡老率先垂范,每每运用六经辨证,以经方治疗温病,尤显其卓著的疗效!
盛夏暑热,门诊依旧,难得空闲一天午后小睡。
醒来竟感到周身酸楚不适,颈项强直不舒,脑内昏蒙不爽,继而面色缘缘正赤,无汗,恶寒不明显,测体温38.5℃。自辨为阳明表证,本可一汗而解。遂开葛根汤(原方剂量比例)加石膏生石膏45g,1剂;服药一时许,遍身渍渍汗出,然非汗后脉静身凉,而是汗出阵阵,势如潮水,除项背肌肉略显轻松外,余症未见好转,彻夜不能安睡直至天明,再测体温37.8℃。自知发汗太过,犯了“不可令如水流漓,病必不除”之诫。面对徒见汗出而表不解,余改用桂枝加葛根汤加生石膏、乌梅,1剂汗收,体温37.3℃;但未过半日,体温复升至37.8℃。
余昏昏然中思考,此次发烧未有任何感冒的前期症状,又时值暑热,苔白厚腻,纳差不渴,颇类《温病条辨》所言之“湿温”,遂开三仁汤加西瓜翠衣60g、生石膏45g,2剂。
1剂药后,体温徘徊在37.5℃上下,溏便2次;这两剂药可谓昼夜连服,周时观之,结果让我失望,到翌日上午,体温依旧维持在37.7℃,未见寸功!
就这样三天下来几经折腾,搞得我疲惫不堪,每天不过是一小碗米粥,煮几枚红枣,且勉强食之。
关键是下午还有门诊,我一人是小,二十来个病人大热天的徒劳往返就太对不住了!
于是我咬牙爬起来,没活动几步竟是虚汗淋漓,我劝自己冷静下来,心里却直骂自己无能!一个湿温,湿温……
思维在这里突然停了一下,“湿温”?为何不用六经辨证?
对,六经辨证!
病初起大汗后,体温便在37.8℃以下徘徊,从发热程度言,既非太阳又非阳明,而是少阳。少阳者小阳也,这种低烧恰似在表之“血弱气尽腠理开,邪气因入与正气相搏”的热型特点,与太阳病传少阳出现的“往来寒热”之热型,病机上并不矛盾。更何况有舌上苔白、口苦、胸胁苦满,神情默默不欲饮食,且已经汗后,唯有和解一法!于是速开小柴胡汤(按原方药量比例)加生石膏60g、苍术10g、地骨皮10g,1剂。
于服药前重测体温:37.7℃,药后用信念支撑着外出上班。
一路自觉发虚是肯定的,不过服药一个小时后,胃里发堵发满的感觉在慢慢消失,胸中畅快很多。尤可喜者,尽管头顶盛夏的烈日,汗反而一点点收敛!——这让我看到了希望。
门诊坚持到下午4点时有些虚脱——毕竟3天来进食甚少,幸好一位朋友拿出上好的葡萄干、果仁为我“救急”,就这样坚持到看完所有病人。
下班后到家快晚上7点了。“阳气者,烦劳则张”,按一般规律,这个时段正是体温迅速上升之时,我虽然甚感疲乏,但头脑昏沉的感觉竟也消失不少!复测体温:37.0℃。并且自发病以来第一次有饿的感觉,吃了一碗鸡蛋西红柿肉丝面条。至晚10点,体温:36.3℃,高高兴兴地服了第二煎药。
翌日体温:36.0℃,恢复如初。
不禁感叹:胡希恕老师生前力倡六经辨证是中医辨证的基础和灵魂,可谓言之凿凿!
至于三仁汤,吴鞠通首开其端将其列入“上焦篇湿温”的主治方,于是后世乐其浅近者相与宗之,什么宣上畅中渗下……恰如胡老所说:“三仁汤方不过燥湿利水之剂,用于水停心下,而为喘满咳逆等证,或当有效,然施于湿温表证,大是非法。”
早年在系统攻读完《伤寒论》和《金匮要略》后,在刘渡舟老师指导下开始学习《温病条辨》,突出的感觉是这本书学起来容易得很。刘老说:“全因你有了伤寒的底子,《伤寒论》是中医临床最难啃的一块骨头,也是最吃功夫的一门功课,有了这个基础,再学后世的东西易如反掌,包括《温病条辨》。而且还具备鉴别的眼光,可以看出后世医家的一些学术漏洞。”
岁月如梭,34年过去了,恩师当年的这些教诲如在耳畔!在后来深入研读对比《伤寒论》与《温病条辨》时,用《伤寒论》这把尺子来衡量《温病条辨》,我感到这两本书的学术价值完全不在一个档次上!前者是饱含光华劲气内敛的美玉,而后者却是瑕疵互见的。如后者书中仅就上、中、下三焦篇这一大块,翻阅笔者1997年的研读笔记,记录其错讹、混乱、粗陋之处竟达169处(另有专论)之多!
吴鞠通《温病条辨》从文体到语言完全模仿仲景,自编条文同时自己注解,用刘渡舟老师话说,“完全是自拉自唱”。就内容言,该书涉及方剂(去掉重复者)203首,其中仲景方及其方加减约占了一半;另一半绝大部分来自叶天士的《临证指南医案》,吴鞠通把《临证指南医案》大拆大卸,随意取舍,然后自拟方名。
从张仲景《伤寒论》的角度看《温病条辨》,会非常清晰,一目了然!
大道至简,随便拿出《伤寒论》一条,我们来品读。比如第233条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”仲景从阳明病入手,而且病至阳明腑实之里(不大便)来谈小柴胡汤的运用,仅据“舌上白苔”四字,认为“可与小柴胡汤”,不言“主之”,而言“可与”,大有斟酌之意。因病入阳明腑实之里,以法当攻下,顺其病势,使热邪从大便而出。然观其舌象苔白,说明在上有津液不化的一面,所以常中有变,仍从少阳枢机论治,用小柴胡汤,使其“上焦得通”,这个“通”是通降肺气,肺气一降于是“津液得下”,输送于肠道,助大便下行。如此上下通降,中焦气机得以缓解恢复,于是“胃气因和”。这是讲上中下三焦的关系,从阳明病本可用攻下法,一变而走小柴胡之和法,境界大开!辨证到了这一步,一般来说已经结束。然仲景穷追不舍,抓住少阳主枢这个机窍,进而将“胃气因和”的标准做了明确的表述——“身濈然汗出而解”!可谓点睛之笔,非常精彩!这又给出了一个由内向外的思路:在内胃气因和,在中气血调畅,在外营卫调和,于是才有“身濈然汗出而解”的结果,境界全出!请问这是何等层次的辨证?比起吴鞠通那个“三焦辨证”水平高出不知多少!一个小柴胡汤,在仲景手下真是纵横开阖,运用得活灵活现!
平心而论,温病学派的顶级大家,如叶天士、王孟英等,都是深通伤寒的大家。但从理论体系(或者说框架)上讲,他们仍然没有越出《伤寒论》的六经范畴。
所以我觉得,对于中医,不论做学问还是搞临床,都需要由源到流,中医的“源”就是《黄帝内经》《难经》《杂病论伤寒杂病论》《神农本草经》。源头的东西功底扎实了,临证则胸中有本。至于后世各家各派,自可顺流而下。
学中医绝不能“逆流而上”,先热衷于明清诸家。如同学习古汉语,功夫一定要下在先秦两汉上,而不是唐宋以降。关于这一点,明末清初文人李渔就说过:学文“当自古本始,古本既熟,然后间以新词,切勿先今而后古”。作为小说家、美学家、剧作家及戏剧理论家的李渔,他就是这样一路循古走过来的,因而根深叶茂,成绩斐然。
医文相通,理出必然。
所以,作为中医传人,我们的立足点一定要放在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作上,而不是明清以降的某家某派。我的中医朋友里就有对《傅青主女科》“吃”了一辈子的,还有穷究《医林改错》的,对陈士铎的《辨证录》顶礼膜拜、对《景岳全书》还有东垣学说焚膏继晷钻研的。精神固然可嘉,但恕我直言,路数不敢恭维。这些名家,只有在学好仲景学说的基础上加以参考而已,而不必倾尽全力。为什么这样说呢?理由很简单,临证看病错综复杂,有些棘手的性病慢性病更需要我们中医大夫“转换思路”而灵活变通,张仲景的《伤寒杂病论》是吾辈临证最大的活水源头。
中医不好学,一旦走了弯路你面前便是荆棘丛生,事倍功半。如果那样,临证由于辨证不明不透而常常陷入困惑,又没有自辨能力不知错在哪里。很多病治不好也治不坏,原因就在于对《伤寒杂病论》缺少功底,没有学到张仲景的思维。尤其是中医临床大夫,仲景学术是中医临床治疗学这棵树的主干,是值得吾辈下大功夫钻研的。
以上这些话是本人经过几十年临床经验教训后,重新思考审视而得出的肺腑之言,赶上这次发热体验而急欲呼之。
【本文选自《中医传承思辨录——跟师刘渡舟,胡希恕,许振寰学医暨临证四十年手记》(中国中医药出版社出版,单志华著)】
生石膏, 葛根汤, 桂枝加葛根汤, 胡希恕, 六经
发表于 2016-9-29 23:15:34 | 显示全部楼层
学习了
 楼主| 发表于 2016-9-29 23:25:22 | 显示全部楼层

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