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沈氏女科舌诊经验,值得借鉴

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发表于 2016-8-22 18:54:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
中医四诊是患者或家属的主观感觉及诉述,结合医者直观收集的临床病变资料,有较大的主观随意性,直接影响诊断的精确度。四诊中唯独舌诊最为客观,是真实反映病情的一项可靠依据。舌诊由医者直接观察,一望即得,一目了然,是中医诊断的特色,也是四诊的关键,临证尤当重视。
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舌诊起源于《内经》,对不同病证的舌象已有多处描述。如邪热亢盛可见舌干、舌糜,表热传里可见黄苔,心病和肝经气绝可见舌卷等等。张仲景首次将舌诊纳入辨证论治体系,将舌诊的变化作为辨证的主要依据。如提出燥舌主热,青舌主瘀,黄苔主里热实证等。元代有了第一部舌诊专著《金镜录》,总结辨舌36法,为舌诊进入辨证诊断学打下基础。明清时期温病学说兴起,更将舌诊学广泛应用于临床而进入全盛时期。申斗垣的《伤寒观舌心法》在《金镜录》的基础上集明代以前舌诊大全,扩展为137舌;张诞先《伤寒舌鉴》增图120帧,分白、黑、黄、灰、红、紫、霉酱、蓝8类,各图均有说明,简明概要;傅松元《舌苔统志》以舌色为纲,分为枯白、淡白、淡红、正红、绛、紫、青、黑8门,作为辨证依据;刘恒瑞《察舌辨证新法》提出白、黄、黑3种舌苔的辨证方法,理论联系实践,有临床参考价值;曹炳章《彩图辨舌指南》集历代舌诊精华于一书,并绘有彩图、墨图;杨云峰《临证验舌法》以舌质与舌苔的形色来分析阴阳虚实,符合临床,意义重大。
舌为心苗,又为脾之外候,手少阴之别系舌本,足少阴之脉夹舌本,足厥阴之脉络于舌本,足太阴脉连于舌本、散舌下,可见脏腑与舌有直接关系。
舌象因病情不同而繁杂多变,显得错综复杂,但万变不离其宗,临证只要掌握其主要特征,就能执简驭繁,提高诊断的精确度,使舌诊更具客观性,更加实用化。
上海沈氏女科将舌诊应用于临床,主要概括为舌苔、舌质和舌体3部分,并加以简化。
舌苔变化:黄苔属热,白苔属寒;厚苔属实,为痰湿或食阻,薄苔属正常、表证或虚证(气、血、阴、阳之虚);苔润为正常,阴津未伤,苔燥属阴伤津亏。
舌质变化:淡红属正常,淡白属气虚或阳虚,红色属阴虚或实火,绛色为热入营血,紫色为寒盛或瘀血,紫斑属瘀血。舌胖为齿痕舌属阳虚;舌瘦为阴虚。
舌体变化:多属危重之证。舌卷、舌颤、舌歪、舌萎均属中风,且常伴循衣摸床、神昏谵语等神志症状。
舌诊虽可直观,但常因光线影响、目测差异、染色、饮食等因素而产生误差。为此,不少学者采用现代科技手段对舌诊做了深入有益的研究。如青紫舌是中医临床诊断瘀血的重要舌象,通过舌微循环检测法对舌尖微循环研究观察,发现青紫舌有明显的微循环障碍,表现为异形微血管丛、瘀血微血管丛、扩张微血管丛均增多,血细胞聚集明显、流速减慢,血色暗红及出血,微循环呈严重瘀滞。淡白舌是中医诊断气虚、阳虚的重要舌象,舌微循环检测出现微血管丛减少、管襻口径变细、血色淡红、微血管周围渗出明显、乳头肿胀、微循环呈低灌注状态。说明两种舌象均有微循环障碍,但又各具特征,对于两种舌象的鉴别提供了客观指标。
各种舌色仪的研制成功,消除了医者的视觉差异。特别是电子计算机控制的多功能舌象仪,根据国际色位制成舌色板和舌诊色谱,对照观察更加逼真。
总之,舌诊直观,客观性最强,配合现代科技方法的应用,其精确度更高,加之临证化繁为简,掌握特征要领,正确运用,必将进一步提高诊断的正确性。
【验 案】
赵某,男,46岁。
病史:患者素有心痛,遇感冒、劳累或情绪波动则发。日前因不慎受凉加之家事繁扰而发病。自服感冒药、地奥心血康、救心丸等药无效,又经静脉输用川芎嗪注射液200mL/日,连用5日症状仍未缓解,遂请中医诊治。症见精神委顿,胸闷心痛牵连后背,背寒肢冷,心悸气短,神疲乏力。
检查:舌紫暗边尖有瘀斑紫纹,苔薄黄,脉细。律齐,心率67次/min。血压110/75mmHg。
辨证:气血瘀阻,心脉失畅则作心痛。不通则痛故见胸闷心痛牵连后背;气机阻滞,心阳不振则见背寒肢冷,心悸气短,乏力神萎。本例单从症状上难辨虚实,但唯舌紫暗、边尖有瘀斑紫纹一项即能断定气血瘀阻无疑。病位在心,证属气血瘀阻,心脉失畅。
诊断:胸痹心痛,气血瘀阻证。冠心病。
治法:祛瘀通脉。
处方:《太平惠民和剂局方》桃红四物汤合失笑散加减,桃仁30g,红花15g,川芎10g,赤芍15g,生蒲黄(包)15g,五灵脂(包)15g,王不留行30g,枳壳10g,桂枝10g
结果:上方每日1剂,水煎,分2次服。连服7剂,胸闷心痛大减,背寒肢冷已除,精神亦振,舌质紫暗亦减。原方加土鳖虫15g,郁金12g,再进7剂,药后诸症悉退,舌紫暗显减,瘀斑紫纹亦见减少,嘱继服通心络胶囊每日3次,每次4粒,连服1个月巩固疗效。
按语:桃红四物汤由桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎组成,功能活血祛瘀、调经。主治瘀血阻滞所致的月经不调、经行腹痛及损伤瘀痛诸症。方中当归、熟地、白芍、川芎活血养血;桃仁、红花破血行瘀,祛瘀生新,诸药合用共奏活血祛瘀之功,适用于一切瘀血阻滞之证。失笑散由蒲黄、五灵脂两味组成,功能活血祛瘀止痛,主治瘀血阻滞所致之心腹诸痛及痛经崩漏等症。方中蒲黄祛瘀止血,五灵脂活血散瘀止痛,两药合用有极好的祛瘀止痛作用。
本例舌质紫暗且有瘀斑紫纹,服用地奥心血康、救心丸及静滴川芎嗪等药皆不能缓解心痛,证明气血瘀阻甚为严重,故去桃红四物汤中偏于滋补的当归、熟地二味,改白芍为赤芍,并加用王不留行增强活血祛瘀之功力;加入枳壳理气,桂枝通阳;再合失笑散以期一鼓作气,直达病所,祛瘀通脉。二诊药后症减,精神亦振,但舌质仍无显著改善,故再加入土鳖虫灵动化瘀之品再增药力。三诊时诸症悉除,舌质亦见显著好转,故改服成药通心络胶囊巩固善后,以收全功。舌象简化后,只见质紫暗,边尖有瘀斑紫纹一证便可定为气血瘀阻证,可见其实用性。
【本文选自《上海沈氏女科全科临证方略》(中国中医药出版社出版,沈绍功,沈依功 主编)】
舌诊, 四诊, 辨舌, 黄苔, 伤寒

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