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名医熊继柏:中医如何「辨证论治」

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发表于 2016-7-20 20:52:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
我们在学校读书的时候,无论是哪本书:内科、外科、中基、中诊等等,都告诉我们要辨证论治,而在临床治疗时却应用不多。一是忘了,二是临床上我们不知道如何辨证。今天,小编就为大家分享一篇国家级名医熊继柏教授的中医感悟,希望能对各位中医爱好者有所启发。
中医诊断疾病、治疗疾病的过程,实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展,过程千变万化,所谓“玄冥幽微,变化难极”。临床治病,如果不辨寒热虚实,不分阴阳表里,不审脏腑经络,不察标本缓急,或随意开药,或依赖成品,或抄袭“秘方”,或仅凭习惯,守一方而待百病,执一法以应万变,如此生搬硬套,胶柱鼓瑟,脱离了辨证论治的基本法则,则不可能当一个真正的好中医。
只有坚持辨证论治,临证时根据病变的部位、性质,邪正的虚实、盛衰,因证而立法,依法而选方,随方而遣药,真正贯穿理、法、方、药的基本步骤,才能以常测变,得心应手。
怎样辨证论治?《素问·疏五过论》指出:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪;五脏六腑,雌雄表里;刺灸砭石,毒药所主;从容人事,以明经道;贵贱贫富,各异品理;问年少长,勇怯之理;审于分部,知病本始;八正九候,诊必副矣。”
中医诊治疾病,必须详细了解各个方面的情况,要了解自然气候与人体的关系;要了解针灸药物与脏腑表里之所宜;要了解人情环境,年龄性情;要审察气色脉象,了解疾病始末。
《素问·脉要精微论》又指出:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”只有通过望神、察色、按脉,全面诊察,综合分析,准确辨证,才能作出决断。可见,全面仔细地诊察是准确辨证的前提。如《医学阶梯》所说:“察病要的,审症要真,两者切当,何愁症之不明,病之不愈也乎!”
记得3年前我曾治一男子,车祸后双腿疼痛半年不愈,行走不便,伴有双腿微肿,诸医皆以外伤论治。但经医院多次照片及CT检查,其腿部骨折已经愈合。详视患者,双腿虽肿,但皮肤并无瘀紫之状,双腿虽痛而行步障碍,但其膝与趾却可以屈伸。询及双足阵发烦热,伴口苦,尿黄。察其舌苔黄腻,脉象濡数。辨证为湿热痹阻之证,以加味二妙散治之,旬日即愈。
5年前我曾治一七旬老妇,患失眠数十年,而近半年来不仅严重失眠,并且烦躁不安,入夜尤甚,甚则夜发呼叫哀嚎,虽服用大量安眠药亦无济于事。诊见患者心烦、失眠,其烦躁难忍时,竟自以手抓胸,其胸脘部遍布红色抓痕,甚为痛苦,并见口苦、口干、舌红、苔黄、脉弦细数。投以黄连阿胶汤滋阴清火,岂知连服15剂,病势并无缓解。
再诊之,其症、舌、脉悉具如前。再三详询,患者突然诉说每次心烦难忍之时,尤觉阴部躁热难忍,因而不仅以手抓胸,并且以手抓其下部。乃私询其子女,原来其母30余岁丧夫,并未再嫁。方知为忧思郁结致相火燔炽使然。旋即改拟龙胆泻肝汤,服药半月,诸症悉平。实践证明,只有全面仔细诊察,才能准确辨证;只有准确辨证,才能正确施治。
中医的辨证方法很多,如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。作为一名中医,对这些辨证法则都应该熟练掌握,临证时才能有针对性地准确应用。可是,临证所见之疾病错综复杂,变化多端,诸多的辨证法则又该如何运用呢?
根据本人50年的临证体会,凡是外感病,重在辨表里寒热,以六经辨证、卫气营血辨证为主;尤其是急性热病,必须运用卫气营血及三焦辨证法则;凡是内伤杂病,重在辨虚实寒热,以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主;而所有这些辨证又都是以八纲辨证为纲领。八纲辨证在临床上的应用,其实就是两个关键,即一辨病邪性质,二辨病变部位。
早些年间,我在农村诊治一个17岁的男孩子,其左侧少腹部剧烈疼痛,日夜呼叫不休,病约7日,医院诊断尚不明确,拟做剖腹探查。察其痛处固定不移,局部明显拒按。除剧烈腹痛之外,尚伴轻度呕逆,大便较秘,3日1行。舌苔薄白,脉象沉伏。辨其病性为瘀阻,辨其病位在腹肠部。以桃核承气汤合失笑散治之,次日疼痛即止,数日而愈。
两年前曾治某医院一职工,发热40余日,热退复热,伴见腹胀、便溏、不欲食等症。察其舌苔黄白厚腻,脉象滑数,知为湿热胶结肠中,以枳实导滞汤下之,数剂而愈。事实说明,不论何等复杂的病证,只要辨清了病邪的性质和病变的部位,就可以正确施治了。
中医治病,是在整体观念思想的指导下进行辨证论治,它注重的是整体,注重的是辨证。因而,它不能像西医那样按解剖部位系统的详细分科,如呼吸道专科、血管心血管专科、肠胃专科、肝胆专科、肾病专科等等。因为西医注重微观,注重局部,注重解剖。而中医治病必须从整体出发,必须辨证论治,决不能只局限于某一个脏腑,某一个部位,某一个病症。所以,传统的中医只分内、外两大科。
纵观中医古代经典,《黄帝内经》病证学有外感病证,如风病、寒病、湿病、温病、燥病、疫病等;有内科杂病,如痹证、痿证、厥证、血证、痛证、咳喘病、水胀病、积聚病等;又有妇科病证,女子不月、血崩、带下、不孕、癥瘕等;还有五官九窍及外科病证,如眼目病证、耳鼻喉舌病证、前阴病证、痈疽、疮疡病证等。
张仲景的《金匮要略》乃是中医最早期、最完备的内科学,可其中不仅论述大量的内科杂病,并且论述了疮疡、浸淫等外科病证,以及妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病等妇科病证。张仲景的《伤寒论》本是一部外感病学,其中有许多病证实际上属于内科杂病,如结胸证、痞证、蓄水证、黄疸病、蚘厥证等。
吴鞠通的《温病条辨》乃是一部外感温热病专著,其中也论述了妇人产后、胎前病证,小儿科的麻、惊、疳、痘病证。再观历代中医名家,如朱丹溪、李中梓、张景岳、叶天士以及蒲辅周等,其临证医案无不包涵内、妇、儿科。这其实反映了中医整体观念指导下进行辨证论治的基本特点。只有把握这一基本特点,真正掌握辨证论治的本领,才可以广泛施治,才能真正提高临证水平,确保临床疗效。
【本文选自《一名真正的名中医:熊继柏临证医案实录1》(中国中医药出版社出版,熊继柏学术思想与临证经验研究小组 整理)】
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